Concrètement, cela signifie que de nouveaux codes de nomenclature (pseudo-codes) seront introduits avec lesquels les médecins pourront justifier les suppléments.
Quel que soit le statut de votre convention, il sera obligatoire de fournir des informations supplémentaires sur les prestations non couvertes par le remboursement lors de la facturation électronique (eAttest/eFact).
Dans le cadre de cette loi sur la transparence, l’INAMI a introduit neuf nouveaux pseudo-codes.
Ceux-ci sont répartis en quatre catégories.
Dans EyeFile, il est possible de saisir les suppléments et autres prestations non remboursables via ces codes.
Catégorie 1 : Honoraires supplémentaires.
Les médecins partiellement ou non conventionnés peuvent utiliser ces codes pour justifier des dépassements d'honoraires pour des prestations remboursables.
L'utilisation de ces codes n'est pas obligatoire et est destinée à la collecte de données statistiques. Ils ne donnent pas droit à un remboursement supplémentaire.
Toutefois, les suppléments de catégorie 1 peuvent ne pas être facturés à certains patients qui ont droit à un remboursement majoré.
Aperçu des codes et de leur application :
384075 : pour un effort professionnel supplémentaire.
384090 : pour un coût directement lié à la prestation (petit matériel et matériel de consommation à l’occasion d’une prestation technique, anesthésie, coûts de désinfection et stérilisation).
384112 : pour un coût indirect (coût du local, frais de personnel).
384134 : pour un supplément sans aucune précision.
Catégorie 2 : Prestations remboursables mais ne remplissant pas les conditions de remboursement.
Tous les médecins, qu'ils soient conventionnés ou non, sont tenus d'utiliser le pseudocode 384215 lorsqu'ils facturent des prestations qui sont normalement remboursables, mais pour lesquelles le patient ne remplit pas, dans certains cas, les conditions spécifiques de remboursement (par exemple, un examen OCT qui n'est remboursé qu'un nombre maximum de fois et que ce nombre a déjà été dépassé).
Votre description des prestations de catégorie 2 ne peut pas être transmise à la mutuelle. Vous pouvez éventuellement compléter celle-ci dans EyeFile.
Catégorie 3 : Prestations hors nomenclature.
Les médecins, qu'ils soient conventionnés ou non, doivent utiliser le pseudocode 384230 pour facturer les prestations qui ne figurent pas dans la nomenclature, mais dont la valeur ajoutée ou l'équivalence est démontrée.
Catégorie 4 : Facturation de matériel, de techniques ou d'instruments qui ne sont pas inclus dans le tarif de la prestation remboursable.
Ces codes vous permettent de facturer des frais supplémentaires pour l'utilisation de matériels, de techniques ou d'instruments qui ne sont ni compris dans l’honoraire de la prestation remboursable ni remboursés autrement par l’assurance soins de santé. Ces suppléments peuvent être appliqués indépendamment du statut conventionnel du médecin. (Exemple : dans le cadre d'une intervention chirurgicale pour la cataracte).
384156 : pour le coût du matériel.
384171 : pour le coût de l'anesthésie.
384193 : pour le coût du processus de la prestation (exemple : frais d'organisation ou de gestion).
Nouvelles règles pour l'augmentation de la rémunération
Pour certains patients bénéficiant d'un statut spécial « intervention majoré » (IM/BIM), les prestations et suppléments non remboursables ne peuvent être fournis que par le biais de codes de transparence (catégorie 2/3/4). Cette obligation sera introduite par étapes :
À partir du 1er janvier 2025, l'interdiction des suppléments s'appliquera aux personnes qui ont automatiquement droit à l'allocation majorée, sans évaluation des revenus par la caisse d'assurance maladie (« BIM »).
À partir du 1er janvier 2026, l'interdiction sera étendue aux personnes qui ont droit à l'allocation majorée après une évaluation des revenus («BIM basé sur les revenus »).
L'interdiction des suppléments ne s'applique donc pas à tous les patients VT/BIM, mais seulement à une partie d'entre eux.
Celle-ci n'est plus reconnaissable par le chiffre « 1 » dans le code statutaire de la mutuelle. Dans EyeFile, un message spécial est affiché pour les patients ayant une interdiction de compléments.
Nous recommandons d'utiliser les codes de transparence pour tous les patients, y compris en dehors du statut VT/BIM, car en fin de compte, c'est l'intention de la législation.
Application dans EyeFile
Pour utiliser correctement les codes de transparence ci-dessus, nous recommandons ce qui suit :
La combinaison sélectionnée dans l'attestation dans EyeFile ne doit contenir que des codes de nomenclature valides. Tous les suppléments gratuits ou les prestations supplémentaires doivent être indiqués avec les codes de transparence ci-dessus. Il s'agit du montant total de la note de prestation, y compris l'arrondi.
Dans EyeFile, cela signifie qu'il ne peut plus y avoir de montant au niveau du« Supplément », tout doit être comptabilisé de manière transparente via les codes appropriés.
Il est préférable de décrire le supplément en utilisant les codes de transparence.
Cliquez sur le mot « Supplément » ou « Non remboursable » dans Eyefile. Vous obtiendrez alors un écran pour décrire ce montant au moyen des codes de transparence.
Sélectionnez le code qui s'applique à (1).
Saisissez un montant (2) et éventuellement votre propre description (3) de cette prestation.
Il est possible d'ajouter plusieurs codes et de répartir le montant.
En haut (4), vous pouvez voir comment les montants de la combinaison totale changent.
Cliquez sur OK en bas pour ajouter les codes de transparence à l'attestation dans EyeFile. Vous pouvez également enregistrer cette combinaison dans EyeFile de la manière habituelle.
Pour plus d'informations : Médecins : Informations à transmettre aux mutualités pour davantage de transparence