Le formulaire contient les champs suivants : Libellé (champ texte, valeur « Begunstigde Emfanow »), Nom bénéficiaire (champ texte, valeur « Emfanow »), Numéro BCE (masqué, champ obligatoire), Compte (IBAN) (champ obligatoire, valeur « BE54000000000000 »), Identifiant banque… (BIC, champ obligatoire, valeur « GEBABEBB »). Les champs obligatoires sont signalés par une icône eHealth bleue. Figurent également les champs Accepte paiement par (deux cases cochées : « Liquide » et « Carte bancaire »), Communication structurée (cochée, avec option « Utiliser une communication structurée »), Demande de paiement (non cochée, avec option « Ne pas créer en format PDF »), Code QR pour virement (coché, avec option « Rajouter le code sur la demande de paiement pour le patient. »), Marge d'arrondi paiements € (champ texte vide, max. €5,00). En bas figurent les champs de contact Téléphone, GSM, E-mail et Adresse (avec liste déroulante du code pays « B »). Le champ INAMI est masqué. Les boutons Enregistrer et Annuler sont en bas à droite.