Overzicht
Een opvolgplan documenteert de ergotherapeutische acties bij een bewoner met cognitieve achteruitgang, ADL-problemen of veiligheidsrisico's in de woonomgeving: de beoordeling, de aanpassingen, het effect ervan en de betrokkenheid van de bewoner zelf.
Het formele ergo-bilan, met functionele scores en situatiebeschrijving bij aanvang, leg je apart vast in het zorgdossier. In Waalse MRS-instellingen is dit bilan wettelijk verplicht. Het opvolgplan vult het aan met evaluaties over de tijd.
Gebruik een opvolgplan wanneer cognitieve of functionele achteruitgang een multidisciplinaire opvolging vraagt over meerdere weken, zoals bij sundowning, desoriëntatie, veiligheidsrisico's of een significante ADL-achteruitgang.
Zie ook: Voor de stap-voor-stapprocedure zie: Hoe maak ik een opvolgplan en beheer ik het in CC into.care?
Wanneer maak je een opvolgplan aan?
Actieve BelRAI-CAP voor cognitie of ADL
Veiligheidsincidenten in de woonomgeving — open kranen, desoriëntatie, brandrisico
Toenemende avondverwardheid of sundowning
MDO-beslissing om een omgevingsaanpassing of ADL-begeleiding op te starten
Terugkeer na hospitalisatie met gewijzigde functionele capaciteit
Hoe vul je het plan in?
Het Reden-veld
Vermeld altijd:
De concrete symptomen of incidenten met datum
Een verwijzing naar het formele ergo-bilan in het zorgdossier
De betrokken disciplines en,voor Waalse MRS, de referent dementie indien van toepassing
Of de bewoner zelf de aanleiding heeft beschreven: dit documenteert zelfbeschikking
Voorbeeld:
Toenemende avondverwardheid (sundowning) sinds april, incidenten met open kranen en desoriëntatie 's nachts. BelRAI april 2026: CAP Cognitieve achteruitgang en CAP ADL actief. Formeel ergo-bilan opgesteld bij aanvang (zie dossier). Plan opgestart in overleg met referent dementie en afdelingsverantwoordelijke. Bewoner heeft zelf aangegeven haar kamer 's avonds niet te herkennen.
De evaluatie documenteren
Noteer in de motivering:
Welke aanpassingen gedaan zijn en wat het gemeten effect is
Of de bewoner betrokken was bij de beslissing en akkoord ging. Gebruik de formulering: 'Bewoner akkoord gegaan tijdens gesprek op [datum]'
De afstemming met andere disciplines wanneer relevant
Voorbeeld:
Onderwerp: Ergotherapeutisch actieplan kamer: week 1
Beslissing: Overbodige prikkels verwijderd. Oriënteringsbord geplaatst met dag/datum/foto's van de familie. Overleg met activiteitenbegeleider voor namiddagstructuur.
Motivering: Kamer bevat te veel visuele prikkels. Bewoner herkent de kamer niet na toiletbezoek. Bewoner is akkoord gegaan tijdens het gesprek op 21 juni. Afstemming met referent dementie voor integratie in jaarlijks actieplan
Referent dementie (Wallonië)
In een Waals woonzorgcentrum met 25 of meer bewoners in afhankelijkheidscategorie Cd is de referent dementie een verplichte actor bij begeleiding van bewoners met cognitieve stoornissen. Documenteer de afstemming in de motivering.
Verhouding tot het ergo-bilan
Het formele bilan is een apart document in het zorgdossier. Verwijs ernaar in het Reden-veld. Het opvolgplan documenteert de opvolging bovenop dat bilan, niet in de plaats ervan.