Overzicht
Een opvolgplan documenteert de gestructureerde opvolging van een zorgprobleem bij een bewoner: de aanleiding, de geplande evaluaties, de beslissingen en de motivering. Als verpleegkundige ben je vaak de eerste die een zorgsignaal vaststelt en het plan aanmaakt.
De aanleiding voor een opvolgplan is een concreet zorgsignaal, zoals een herhaald valincident, onverwacht gewichtsverlies, een verandering in gedrag of bewustzijn, of een actieve BelRAI-CAP (Vlaanderen). Je hoeft geen CAP-activatie af te wachten om een plan aan te maken.
Gebruik een opvolgplan wanneer een zorgprobleem een gestructureerde monitoring over meerdere weken vraagt en waarbij meerdere disciplines betrokken zijn of worden.
Geef het opvolgplan daarnaast een duidelijke, herkenbare titel (bijvoorbeeld BelRAI CAP valrisico, Gewichtsverlies of Opvolging na ziekenhuisopname). Zo kun je het plan later eenvoudig terugvinden via de zoekfunctie in het overzicht van de opvolgplannen.
Zie ook: Voor de stap-voor-stapprocedure zie: Hoe maak ik een opvolgplan aan en beheer ik het in CC into.care?
Wanneer maak je een opvolgplan aan?
Maak een opvolgplan aan bij een van de volgende signalen:
Twee of meer valincidenten binnen vier weken
Onverwacht gewichtsverlies van meer dan 3 kg in een maand
Nieuw of verslechterend cognitief symptoom, zoals desoriëntatie, agitatie, nachtelijke verwardheid
Actieve BelRAI-CAP voor valrisico, voeding, cognitie of ADL
Beslissing van het MDO om een zorgprobleem gestructureerd op te volgen
Terugkeer na ziekenhuisopname met gewijzigde zorgnood
Hoe vul je het plan in?
Het 'Reden'-veld
Het 'Reden'-veld is de basis voor traceerbaarheid bij inspectie. Vermeld altijd:
De concrete aanleiding met datum
De context van het probleem: frequentie, omstandigheden, risicofactoren
Of het plan voortvloeit uit een BelRAI-CAP, een MDO-beslissing of een klinische observatie
Voorbeeld op basis van BelRAI-CAP:
CAP Valrisico actief bij BelRAI-beoordeling mei 2026. Twee valincidenten op 2 en 19 juni, nacht, eigen kamer. Tweede val met pijnklacht in de linkerknie. Opvolging nodig om valrisico te reduceren en preventieve maatregelen te evalueren.
Voorbeeld op basis van een klinische observatie, zonder actieve CAP:
Twee valincidenten op 2 en 19 juni, nacht, eigen kamer. Geen actieve BelRAI-CAP. Herhaalde incidenten vragen om gestructureerde multidisciplinaire opvolging. Overleg met de afdelingsverantwoordelijke op 20 juni.
De titel van het opvolgplan
Geef het opvolgplan een korte, herkenbare titel die het onderwerp van de opvolging duidelijk weergeeft. Gebruik hiervoor bijvoorbeeld de naam van een BelRAI-CAP (BelRAI CAP Valrisico, BelRAI CAP Voeding), een specifiek zorgprobleem (Gewichtsverlies) of de aanleiding (Opvolging na ziekenhuisopname). De titel maakt het eenvoudiger om een opvolgplan later terug te vinden via de zoekfunctie in het overzicht.
De evaluatie documenteren
Een evaluatie bevat drie onderdelen: een onderwerp, de genomen beslissing en de motivering. De motivering is het meest kritische veld: het toont waarom je die beslissing nam.
Voorbeeld:
Onderwerp: Pijncontrole linkerknie en valrisico-evaluatie
Beslissing: kinesitherapeut inschakelen voor functionele beoordeling. Nachtlampje permanent aan. Drempelmat slaapkamer verwijderd. Overleg met de huisarts over slaapmedicatie.
Motivering: Pijnscore 4/10 bij beweging. Gang onzeker. Slaapmedicatie is geïdentificeerd als risicofactor. Huisarts gecontacteerd op 20 juni.