Overzicht
Een opvolgplan documenteert het verloop van een revalidatietraject: de doelstellingen, de progressie per evaluatie, aanpassingen aan de aanpak en terugkoppeling naar het zorgteam. Het is de opvolglaag bovenop het formele kinébilan.
Het kine-bilan, met functionele scores en metingen bij aanvang, leg je apart vast in het zorgdossier. Het opvolgplan vult dat aan met evalueren over de tijd. In Waalse MRS-instellingen zijn beide documenten wettelijk verplicht.
Gebruik een opvolgplan bij elk revalidatietraject waarbij progressie gemeten moet worden over meerdere weken en waarbij andere disciplines mee betrokken zijn.
Geef het opvolgplan daarnaast een duidelijke, herkenbare titel (bijvoorbeeld BelRAI CAP Mobiliteit, Revalidatie na heupfractuur of CVA-revalidatie). Zo kun je het plan later eenvoudig terugvinden via de zoekfunctie in het overzicht van de opvolgplannen
Zie ook: Voor de stap-voor-stapprocedure zie: Hoe maak ik een opvolgplan aan en beheer ik het in CC into.care?
Wanneer maak je een opvolgplan aan?
Terugkeer na een heupfractuur, CVA of andere hospitalisatie met functionele BelRAI-CAP voor mobiliteit of ADL
Significante achteruitgang in mobiliteit vastgesteld bij klinische beoordeling
MDO-beslissing om een revalidatietraject te starten of bij te sturen
Bijna-val of valincident waarbij de mobiliteit opnieuw beoordeeld moet worden
Hoe vul je het plan in?
Het Reden-veld
Vermeld altijd:
De diagnose of aanleiding met datum
Een verwijzing naar het formele kine-bilan in het zorgdossier
De revalidatiedoelstellingen met een tijdshorizon
Of het plan voortvloeit unit even BelRAI-CAP, een MDO-beslissing of een klinische beoordeling
Voorbeeld
Terugkeer na heupfractuur links (operatie 29 mei). Formeel kiné-bilan opgesteld bij opname (zie downloads). BelRAI maart: verminderde ADL-mobiliteit, CAP-mobiliteit actief. Doelen: zelfstandige transfer bed-stoel, veilig stappen met rollator tegen week 6.
De titel van het opvolgplan
Geef het opvolgplan een korte, herkenbare titel die het onderwerp van de opvolging duidelijk weergeeft. Gebruik hiervoor bijvoorbeeld de naam van een BelRAI-CAP (BelRAI CAP Mobiliteit, BelRAI CAP ADL), een specifiek revalidatietraject (revalidatie na heupfractuur, CVA-revalidatie) of een ander zorgdoel. De titel maakt het eenvoudiger om een opvolgplan later terug te vinden via de zoekfunctie in het overzicht van de opvolgplannen.
Voorbeelden van titels:
BelRAI CAP Mobiliteit
BelRAI CAP ADL
Revalidatie na heupfractuur
CVA-revalidatie
Looptraining met rollator
De evaluatie documenteren
Gebruik het Motiveringsveld als evaluatie van activaties: documenteer niet alleen wat je besliste, maar ook waarom, op basis van meetbare progressie ten opzichte van de kiné-bilans.
Voorbeeld na een bijna-val
Onderwerp: Actieaanpassing na bijna-val 14 juni
Beslissing: Tijdelijk terug naar transfer met 2 begeleiders 's nachts. Overleg met ergotherapeut over slaapkamerinrichting.
Motivering: Bijna-val bij vermoeidheid wijst op een beperkte reservecapaciteit. Omgevingsfactoren spelen mee. Actieplan bijgesteld ten opzichte van bilan-baseline. Bewoner en familie zijn geïnformeerd.
Verhouding tot het kine-bilan
Het formele bilan is een apart document in het zorgdossier. Het opvolgplan documenteert de opvolging bovenop dat bilan, niet in de plaats ervan. Verwijs ernaar in het redenveld.