Het formulier bevat de volgende velden: Omschrijving (tekstveld, waarde "Begunstigde Emfanow"), Organisatie (tekstveld, waarde "Emfanow"), KBO (afgeschermd, verplicht veld), IBAN (verplicht veld, waarde "BE54000000000000"), BIC (verplicht veld, waarde "GEBABEBB"). Verplichte velden zijn aangeduid met een blauw eHealth-icoontje. Verder staan er de velden Betalingsmethode (twee aangevinkte selectievakjes: "Contant" en "Betaalterminal"), Gestructureerde mededeling (aangevinkt, met optie "Gestructureerde mededeling gebruiken"), Betalingsaanvraag (niet aangevinkt, met optie "Niet als PDF aanmaken"), QR-code (aangevinkt, met optie "QR-code plaatsen op facturen en betalingsverzoeken"), Afrondingsmarge betalingen € (leeg tekstveld, max. €5,00). Onderaan staan de contactvelden Tel, GSM, E-Mail en Adres (met landcode dropdown "B"). Het veld RIZIV is afgeschermd. De knoppen Opslaan en Annuleer staan rechtsonder.