Aperçu
Un plan de suivi permet de documenter le suivi structuré d’un problème de soins chez un résident : le motif, les évaluations planifiées, les décisions prises et leur justification. En tant qu’infirmier(ère), vous êtes souvent la première personne à constater un signal de soins et à créer le plan.
Le déclencheur d’un plan de suivi est un signal de soins concret, tel qu’une chute répétée, une perte de poids inattendue, une modification du comportement ou de l’état de conscience, ou un CAP BelRAI actif (Flandre). Il n’est pas nécessaire d’attendre l’activation d’un CAP pour créer un plan.
Utilisez un plan de suivi lorsqu’un problème de soins nécessite une surveillance structurée sur plusieurs semaines et implique, ou est susceptible d’impliquer, plusieurs disciplines.
Attribuez également au plan de suivi un titre clair et facilement reconnaissable (par exemple CAP BelRAI Risque de chute, Perte de poids ou Suivi après une hospitalisation). Vous pourrez ainsi retrouver facilement le plan grâce à la fonction de recherche dans l'aperçu des plans de suivi.
Voir aussi : Pour la procédure étape par étape, consultez : Comment créer et gérer un plan de suivi dans CC into.care ?
Quand créer un plan de suivi ?
Créez un plan de suivi dans l’un des cas suivants :
Deux chutes ou plus au cours d’une période de quatre semaines.
Perte de poids inattendue de plus de 3 kg en un mois.
Apparition ou aggravation d’un symptôme cognitif, tel qu’une désorientation, une agitation ou une confusion nocturne.
CAP BelRAI actif concernant le risque de chute, la nutrition, la cognition ou les AVQ (activités de la vie quotidienne).
Décision prise lors d’une réunion multidisciplinaire (MDO) de suivre un problème de soins de manière structurée.
Retour après une hospitalisation avec une modification des besoins en soins.
Comment compléter le plan ?
Le champ « Motif »
Le champ « Motif » constitue la base de la traçabilité lors d’une inspection. Mentionnez toujours :
Le déclencheur concret avec sa date ;
Le contexte du problème : fréquence, circonstances et facteurs de risque ;
Si le plan découle d’un CAP BelRAI, d’une décision du MDO ou d’une observation clinique.
Exemple basé sur un CAP BelRAI
CAP Risque de chute actif lors de l’évaluation BelRAI de mai 2026. Deux chutes les 2 et 19 juin, de nuit, dans la chambre du résident. La seconde chute s’est accompagnée d’une plainte douloureuse au niveau du genou gauche. Un suivi est nécessaire afin de réduire le risque de chute et d’évaluer les mesures préventives.
Exemple basé sur une observation clinique, sans CAP actif
Deux chutes les 2 et 19 juin, de nuit, dans la chambre du résident. Aucun CAP BelRAI actif. Les incidents répétés nécessitent un suivi multidisciplinaire structuré. Concertation avec le responsable de l’unité le 20 juin.
Le titre du plan de suivi
Attribuez au plan de suivi un titre court et explicite qui décrit clairement le sujet du suivi. Utilisez par exemple le nom d'un CAP BelRAI (CAP BelRAI Risque de chute, CAP BelRAI Nutrition), un problème de soins spécifique (Perte de poids) ou le motif du suivi (Suivi après une hospitalisation). Le titre facilite la recherche du plan dans l'aperçu des plans de suivi.
Documenter une évaluation
Une évaluation comprend trois éléments :
un sujet ;
la décision prise ;
la justification.
La justification est le champ le plus important : elle explique pourquoi cette décision a été prise.
Exemple
Sujet : Contrôle de la douleur au genou gauche et évaluation du risque de chute.
Décision : Faire intervenir le kinésithérapeute pour une évaluation fonctionnelle. Maintenir une veilleuse allumée pendant la nuit. Retirer le tapis de seuil de la chambre. Concertation avec le médecin traitant concernant le traitement hypnotique.
Justification : Score de douleur de 4/10 lors des mouvements. Marche instable. Le traitement hypnotique a été identifié comme facteur de risque. Médecin traitant contacté le 20 juin.