Aperçu
Un plan de suivi permet de documenter l’évolution d’un parcours de rééducation : les objectifs, la progression observée à chaque évaluation, les adaptations de la prise en charge et le retour d’information vers l’équipe de soins. Il constitue la couche de suivi complémentaire au bilan kinésithérapique formel.
Le bilan kinésithérapique, comprenant les scores fonctionnels et les mesures réalisées au début de la prise en charge, est consigné séparément dans le dossier de soins. Le plan de suivi vient le compléter en documentant l’évolution dans le temps. Dans les MRS wallonnes, ces deux documents sont légalement obligatoires.
Utilisez un plan de suivi pour tout parcours de rééducation dont la progression doit être évaluée sur plusieurs semaines et qui implique d’autres disciplines.
Attribuez également au plan de suivi un titre clair et facilement reconnaissable (par exemple CAP BelRAI Mobilité, Rééducation après fracture de la hanche ou Rééducation après AVC). Vous pourrez ainsi retrouver facilement le plan grâce à la fonction de recherche dans l'aperçu des plans de suivi.
Voir aussi : Pour la procédure étape par étape, consultez : Comment créer et gérer un plan de suivi dans CC into.care ?
Quand créer un plan de suivi ?
Retour après une fracture de la hanche, un AVC ou une autre hospitalisation, avec un CAP BelRAI fonctionnel actif concernant la mobilité ou les AVQ (activités de la vie quotidienne).
Dégradation significative de la mobilité constatée lors d’une évaluation clinique.
Décision prise lors d’une réunion multidisciplinaire (MDO) d’initier ou d’adapter un parcours de rééducation.
Quasi-chute ou chute nécessitant une nouvelle évaluation de la mobilité.
Comment compléter le plan ?
Le champ « Motif »
Mentionnez toujours :
le diagnostic ou l’événement déclencheur, avec sa date ;
une référence au bilan kinésithérapique formel présent dans le dossier de soins ;
les objectifs de rééducation et l’échéance visée ;
si le plan découle d’un CAP BelRAI, d’une décision du MDO ou d’une évaluation clinique.
Exemple
Retour après une fracture de la hanche gauche (opération le 29 mai). Bilan kinésithérapique formel réalisé à l’admission (voir documents téléchargés). BelRAI de mars : mobilité réduite dans les AVQ, CAP Mobilité active. Objectifs : transfert autonome lit-chaise et marche sécurisée avec déambulateur d’ici la sixième semaine.
Le titre du plan de suivi
Attribuez au plan de suivi un titre court et explicite qui décrit clairement le sujet du suivi. Utilisez par exemple le nom d'un CAP BelRAI (CAP BelRAI Mobilité, CAP BelRAI ADL), un parcours de rééducation spécifique (Rééducation après fracture de la hanche, Rééducation après AVC) ou un autre objectif thérapeutique. Le titre facilite la recherche du plan dans l'aperçu des plans de suivi.
Exemples de titres :
CAP BelRAI Mobilité
CAP BelRAI ADL
Rééducation après fracture de la hanche
Rééducation après AVC
Rééducation à la marche avec déambulateur
Documenter une évaluation
Utilisez le champ « Justification » comme outil d’évaluation des interventions mises en place : documentez non seulement les décisions prises, mais également les raisons qui les motivent, sur la base d’une progression mesurable par rapport aux bilans kinésithérapiques.
Exemple après une quasi-chute
Sujet : Adaptation du plan d’action après une quasi-chute le 14 juin.
Décision : Retour temporaire à un transfert avec deux accompagnants pendant la nuit. Concertation avec l’ergothérapeute concernant l’aménagement de la chambre.
Justification : La quasi-chute survenue dans un contexte de fatigue indique une capacité de réserve limitée. Des facteurs environnementaux contribuent également au risque. Le plan d’action a été ajusté par rapport à la situation de référence établie dans le bilan. Le résident et sa famille ont été informés.
Relation avec le bilan kinésithérapique
Le bilan kinésithérapique formel est un document distinct du dossier de soins. Le plan de suivi documente le suivi réalisé en complément de ce bilan, et non en remplacement de celui-ci. Il est recommandé d’y faire référence dans le champ 'Motif'.