Aperçu
Un plan de suivi permet de documenter le suivi structuré d'un problème de bien-être ou de comportement chez un résident : le motif, les évaluations planifiées, les décisions prises et leur justification.
En tant qu'animateur(trice), vous êtes souvent la première personne à remarquer des changements subtils de comportement — repli sur soi, apathie, perte d'intérêt pour des activités auparavant appréciées — car vous observez le résident dans un contexte différent de celui du personnel infirmier.
Votre rôle dans un plan de suivi est double :
vous apportez des observations à des plans créés par d'autres disciplines ;
vous pouvez également initier vous-même un plan lorsque vous identifiez un signal de bien-être nécessitant un suivi multidisciplinaire structuré.
Le plan de suivi est un outil différent de l'évaluation d'activité. Utilisez l'évaluation d'activité pour enregistrer quotidiennement la participation et le comportement après une activité, y compris les notes destinées au briefing. Utilisez un plan de suivi lorsqu'un schéma de comportement ou un problème de soins nécessite un suivi répété ou une escalade impliquant plusieurs disciplines.
Pour la procédure détaillée, consultez : Comment créer et gérer un plan de suivi dans CC into.care ?
Quand créer un plan de suivi ?
Créez un plan de suivi notamment dans les situations suivantes :
Le résident se retire des activités de groupe pendant plusieurs jours sans raison physique évidente.
Le résident manifeste une perte d'intérêt pour des activités qu'il appréciait auparavant.
Vous observez, pendant les activités, des signes d'apathie, de tristesse ou d'irritabilité accrue.
Un CAP BelRAI actif concerne l'humeur ou la participation sociale.
Une décision prise lors d'une concertation multidisciplinaire (MDO) prévoit un suivi structuré d'un programme d'activités ou d'une intervention axée sur le bien-être.
Le résident revient d'une hospitalisation avec une perte visible de motivation ou de contacts sociaux.
Comment compléter le plan ?
Le champ Motif
Le champ Motif constitue la base de la traçabilité. Mentionnez toujours :
le changement concret de comportement ou le signal de bien-être, avec la date ;
le contexte : pendant quelle activité, dans quelles circonstances et à quelle fréquence ;
si le signal découle d'un CAP BelRAI, d'une décision de MDO ou d'une observation personnelle ;
si le signal a été communiqué à un collègue ou à un responsable, et à quel moment.
Exemple basé sur une observation personnelle
Depuis le 7 juillet, le résident ne participe plus aux activités de l'après-midi. Il participait auparavant régulièrement aux jeux de cartes et à l'atelier musical. Lors d'un entretien individuel le 10 juillet, le résident indique se sentir « inutile ». Aucun problème physique n'est connu. Observation transmise à l'infirmier(ère) le 11 juillet. Plan initié en concertation avec le responsable d'unité.
Exemple basé sur un CAP BelRAI
BelRAI juin 2026 : CAP Humeur et comportement actif. Le résident présente un repli croissant lors des activités de groupe. Trois refus consécutifs les 2, 8 et 14 juillet. Observation communiquée à l'infirmier(ère) en chef le 15 juillet.
Documenter l'évaluation
Dans la justification, indiquez :
l'activité ou l'intervention mise en place et son effet sur le comportement ou l'humeur du résident ;
si le résident a exprimé quelque chose lui-même, utilisez la formulation : Le résident a indiqué… lors de l'entretien du [date] ;
la concertation avec les autres disciplines, lorsque cela est pertinent.
Exemple
Sujet : Accompagnement individuel aux activités – semaine 2
Décision : Passage des activités de groupe à un accompagnement individuel, trois fois par semaine. Proposition de musicothérapie comme première étape. Concertation avec l'ergothérapeute afin de compléter la structure quotidienne.
Justification : Le résident réagit positivement aux contacts individuels, mais se retire des groupes de plus de quatre personnes. Le résident a indiqué trouver le groupe « trop bruyant » lors de l'entretien du 14 juillet. Une concertation avec l'ergothérapeute est prévue le 21 juillet.
Relation avec les autres disciplines
Les observations réalisées pendant les activités sont utiles pour les plans de suivi des infirmiers, des ergothérapeutes et des kinésithérapeutes.
Associez également vos observations aux plans existants à l'aide de la fonction Associer une observation dans le panneau de détails.
Cadre régional
Flandre (Département des Soins)
Un CAP BelRAI concernant l'humeur ou la participation sociale constitue un signal invitant à envisager un plan de suivi.
Aucune obligation légale n'impose à l'animateur(trice) de créer lui-même ou elle-même un plan de suivi. L'activation d'un CAP constitue un signal de soins, mais ne représente pas une obligation juridique de documentation pour l'animateur(trice).
Bruxelles (Iriscare)
Les normes d'agrément imposent une offre d'animation, mais ne prévoient aucune obligation spécifique de documentation des plans de suivi pour chaque animateur(trice).
Référez-vous aux procédures de votre établissement concernant la manière de documenter le suivi du bien-être dans le dossier du résident.
Wallonie (AViQ)
Le volet animation fait partie intégrante du projet de vie individualisé (PVI) obligatoire pour chaque résident.
Documentez le suivi des objectifs liés au bien-être et aux activités dans le plan de suivi, en cohérence avec le PVI. Mentionnez dans le champ Motif lorsque le plan découle du PVI.
Si vous accompagnez des résidents présentant des troubles cognitifs dans une MRS comptant au moins 25 résidents classés en catégorie de dépendance Cd, assurez également une concertation avec le référent démence et mentionnez cette concertation dans la justification de votre évaluation.