Aperçu
Un plan de suivi permet de documenter les interventions ergothérapeutiques auprès d’un résident présentant un déclin cognitif, des difficultés dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) ou des risques liés à la sécurité de son environnement : l’évaluation, les adaptations mises en place, leurs effets et la participation du résident lui-même.
Le bilan ergothérapique formel, comprenant les scores fonctionnels et la description de la situation initiale, est enregistré séparément dans le dossier de soins. Dans les MRS wallonnes, ce bilan est légalement obligatoire. Le plan de suivi le complète en documentant l’évolution dans le temps.
Utilisez un plan de suivi lorsqu’une détérioration cognitive ou fonctionnelle nécessite un suivi multidisciplinaire sur plusieurs semaines, notamment en cas de syndrome du coucher du soleil (sundowning), de désorientation, de risques liés à la sécurité ou de dégradation significative des AVQ.
Voir aussi : Pour la procédure étape par étape, consultez : Comment créer et gérer un plan de suivi dans CC into.care ?
Quand créer un plan de suivi ?
CAP BelRAI actif concernant la cognition ou les AVQ.
Incidents liés à la sécurité dans l’environnement de vie : robinets laissés ouverts, désorientation, risque d’incendie.
Augmentation de la confusion en soirée ou syndrome du coucher du soleil (sundowning).
Décision prise lors d’une réunion multidisciplinaire (MDO) de mettre en place une adaptation de l’environnement ou un accompagnement dans les AVQ.
Retour après une hospitalisation avec une modification des capacités fonctionnelles.
Comment compléter le plan ?
Le champ « Motif »
Mentionnez toujours :
les symptômes ou incidents concrets, avec leur date ;
une référence au bilan ergothérapeutique formel présent dans le dossier de soins
les disciplines impliquées et, pour les MRS wallonnes, le référent démence lorsque cela est pertinent ;
si le résident a lui-même exprimé le problème à l’origine du suivi, afin de documenter son autodétermination.
exemple
Confusion croissante en soirée (sundowning) depuis avril, avec des incidents liés à des robinets laissés ouverts et des épisodes de désorientation nocturne. BelRAI d’avril 2026 : CAP Déclin cognitif et CAP AVQ actifs. Bilan ergothérapique formel réalisé au début de la prise en charge (voir dossier). Plan initié en concertation avec le référent démence et le responsable du service. La résidente a elle-même indiqué qu’elle ne reconnaissait plus sa chambre en soirée.
Documenter une évaluation
Dans le champ « Justification », indiquez :
les adaptations mises en place et leurs effets observés ou mesurés ;
si le résident a participé à la décision et donné son accord. Utilisez la formulation : « Le résident a marqué son accord lors de l’entretien du [date] » ;
la concertation avec d’autres disciplines lorsque cela est pertinent.
Exemple
Sujet : Plan d’action ergothérapeutique pour la chambre – semaine 1
Décision : Suppression des stimuli inutiles. Installation d’un panneau d’orientation avec le jour, la date et des photos de famille. Concertation avec l’animateur pour structurer les activités de l’après-midi.
Justification : La chambre comporte trop de stimuli visuels. La résidente ne reconnaît plus sa chambre après ses déplacements aux toilettes. La résidente a marqué son accord lors de l’entretien du 21 juin. Concertation avec le référent démence afin d’intégrer ces mesures au plan d’action annuel.
Référent démence (Wallonie)
Dans une maison de repos et de soins wallonne comptant 25 résidents ou plus en catégorie de dépendance Cd, le référent démence est un intervenant obligatoire dans l’accompagnement des résidents présentant des troubles cognitifs. Documentez cette concertation dans le champ « Justification ».
Relation avec le bilan ergothérapeutique
Le bilan ergothérapique formel est un document distinct du dossier de soins. Faites-y référence dans le champ « Motif ». Le plan de suivi documente l’évolution et le suivi en complément de ce bilan, et non en remplacement de celui-ci.